Цито-бактериоскопический метод. Гонорейное поражение мужских и женских половых органов распознается главным образом путем микроскопического исследования выделений из желез преддверия, уретры, цервикального канала. Нахождение в этих секретах гонококков подтверждает гонорейный характер данного заболевания. Несмотря на многие недостатки, бактериоскопический метод остается до настоящего времени основным методом диагностики гонореи. Остальные методы следует считать дополнительными.
К важнейшим недостаткам бактериоскопического метода следует отнести то, что не всегда удается обнаружить гонококки даже при повторном исследовании и в особенности в хронических случаях, а также трудность дифференцирования гонококков от другой бактериальной флоры. В. И. Константинов и А. С. Жарковская обнаружили гонококки при хронической гонорее у 20-30% женщин, Е. П. Майзель - у 40%, А. И. Петченко - у 31%. Бактериоскопический метод требует повторных исследований; однократное бактериоскопическое исследование при хронической гонорее обнаруживает гонококки лишь в незначительном проценте случаев. Чем длительнее заболевание, тем меньше шансов найти гонококки без применения провокации не только в первичном мазке, но и в последующих.
Если бактериоскопически гонококки обнаружены, то диагноз ясен. Если же они не найдены, то возможность гонореи все же не исключена; в этих случаях необходимо обратить внимание на атипичные формы гонококков. Крайне важно также обратить внимание на характер отделяемого (гной, слизь, серозная жидкость) и особенно на количество в нем форменных элементов (лейкоциты, плоские клетки) и отношение микрофлоры к лейкоцитам.
По Г. А. Бакшту и А. И. Петченко, различают три основных цито-бактериоскопических картины гонореи.
Картина первая. Большое количество сегментированных лейкоцитов (экссудат) при отсутствии посторонней флоры, гонококки расположены внутри или внеклеточно.
Картина вторая. Та же цитологическая картина, но без гонококков. Посторонняя флора отсутствует. Эта картина обнаруживается весьма часто при хронической гонорее и может перейти в первую после провокации. Таким образом, лейкоцитоз без посторонней флоры может считаться картиной, подозрительной на гонорею.
Картина третья. Небольшое количество бесструктурных лейкоцитов в состоянии некробиоза. Обилие посторонней флоры. Появление посторонней флоры следует считать переломом в сторону улучшения при лечении; первыми после гонококка появляются кокковые формы, за ними - грамдиплококки, коккобациллы, палочковидные формы; появление палочковидных форм свидетельствует о начале выздоровления и в большинстве случаев исключает наличие гонококков.
Существует непрерывная динамика изменений картин мазков под влиянием лечения и даже времени.
Бактериологическое исследование. Бактериологический метод диагностики, наиболее доказательный и точный, на практике не получил большого распространения из-за своей сложности и длительности. Большинство авторов считает, что для распознавания гонореи достаточно бактериоскопического исследования.
В связи с развитием учения о сульфаниламидорезистентных формах гонореи методу бактериологических посевов вновь стали придавать большое значение. По Хагерману (Hagermann), гонорея, перешедшая в латентную фазу в результате неполноценной сульфаниламидотерапии, может долго не обнаруживаться бактериоскопически, и только методом посева можно выявить гонококки.
Реакция связывания комплемента по Борде-Жангу. Борде вместе с Жангу разработали технику реакции фиксации комплемента при гонорее.
По концепции В. Е. Дембской, реакция Борде-Жангу не является показателем инфекции, а указывает на сенсибилизацию организма данным инфекционным агентом.
Для постановки реакции Борде-Жангу берут из кубитальной вены в пробирку 5-6 мл крови. В последние годы предлагают пользоваться небольшим количеством крови, полученной из укола шейки матки. Если необходимо переслать кровь на далекое расстояние (в участковой практике), можно пользоваться высушенной сывороткой. Для этого кровь оставляют при комнатной температуре на три часа. После образования свертка его отделяют от стенок пробирки стеклянной палочкой, пробирку же переносят в прохладное место. На следующий день на листок вощаной бумаги размером 6-8 см наливают 0,5 мл сыворотки и дают ей просохнуть в течение суток, предохраняя от солнечного света и пыли. Бумажку с высохшей (в виде стекловидной пленки) сывороткой свертывают подобно аптекарскому порошку и пересылают в лабораторию. Срок годности высушенной сыворотки 10-15 дней.
Большинство авторов признает, что при гонорее нижнего отдела гениталий у женщин реакция Борде-Жангу дает положительный результат лишь в 5-20%. При гонорее верхних отделов эта реакция в большинстве случаев (от 40 до 100%) выпадает положительно. При пиосальпинксах и аднекситах реакция более выражена; при периметритах, периаднекситах и эндометритах - меньше. Лишь в тех случаях гонореи, когда имеются осумкованные очаги в бартолиниевой железе, уретре, цервикальном канале, реакция Борде-Жангу выпадает положительно. Отсюда можно сделать вывод, что результаты реакции зависят не от наличия гонококков в выделениях, а от клинического проявления заболевания, причем глубоко гнездящиеся очаги поражения, обильно омываемые кровью и лимфой, обычно вызывают положительную реакцию.
Реакция Борде-Жангу очень ценна для установления этиологии аднекситов и артритов неясного происхождения. Но она теряет свое значение, если проводилось длительное лечение гоновакциной. Введение гоновакцины здоровым людям вызывает положительную реакцию Борде-Жангу, длящуюся от 1 до 3 месяцев. О сроке наступления положительной реакции после заражения авторы дают различные данные, колеблющиеся между четырьмя днями и шестью неделями; средним сроком следует считать две недели. Относительно времени исчезновения положительной реакции Борде-Жангу после выздоровления нет единого мнения.
В. Е. Дембская, считая эту реакцию показателем аллергических сдвигов в организме, допускает, что она может иметь прогностическое значение (больные, у которых отмечается отрицательная реакция, резистентны к стрептоциду), но отрицает пригодность этой реакции в качестве критерия излеченности.
Реакция Лисовской. Основываясь на работах Дебре и Параф, предложивших определение туберкулезного антигена в моче для диагностики туберкулеза мочевых путей, С. Н. Лисовская предложила применять этот метод для определения гонококкового антигена в моче больных, подозрительных на гонорею. Методика реакции Лисовской заключается в следующем: к испытуемой моче прибавляют противогонококковую сыворотку и комплемент; если в моче содержится гонококковый антиген, то получается отклонение комплемента, при добавлении гемолитической системы гемолиз не наступает. Другие авторы, а также и мы, считают этот метод малоудовлетворительным, так как в 30% случаев наблюдалось несовпадение реакции с результатами клинического исследования.
Реакция Фейгеля. И. И. Фейгель для диагностики женской гонореи, в особенности хронических или латентных форм, предложил реакцию на антиген с выделениями из цервикального канала.
Сущность реакции состоит в том, что с выделениями из цервикального канала ставится реакция отклонения комплемента; это - реакция Борде-Жангу только в обратном порядке: цервикальные выделения служат антигеном, а в качестве антитела берут сыворотку животного, иммунизированного культурой гонококков.
Техника получения материала: на шейку матки на 12-24 часа одевают колпачок Кафки, после чего колпачок с выделениями помещают в стерильную посуду и отправляют в лабораторию для приготовления из выделений антигена. Результаты реакции, по данным Фейгеля, положительные в 80-91,2%. По этому же автору, реакция становится отрицательной после излечения (через 2-4 месяца); таким образом, она имеет значение для критерия излеченности. Ценность реакции для диагностики латентной гонореи подтверждена рядом авторов.
Вакцинодиагностика. Введение гоновакцины - один из старых методов диагностики гонореи. И. Г. Бурлаков, А. Э. Мандельштам, А. И. Петченко, С. М. Беккер считают кожную реакцию весьма ценной для диагностики; по Бурлакову, кожная реакция дает правильный ответ в 70%, по Беккеру - в 75%, по Мандельштаму - в 70-90% и по Петченко - в 97% случаев гонореи.
Кожная реакция подтверждает наличие гонорейного процесса, не показывая активности его; она читается через 48 часов, в первые же сутки считается неспецифической. Реакция остается на некоторое время и по прекращении заболевания.
Выгодно пользоваться высокими титрами (2 млрд. микробных тел в 1 мл); впрыскивают 0,1 мл гоновакцины в верхне-наружную часть бедра. Реакция читается так: 1) краснота около 1 см в диаметре с заметной инфильтрацией - слабоположительная ( + ); 2) резкая краснота более 1 см в диаметре с ясно ограниченной инфильтрацией - положительная ( + + ); 3) те же явления, но при наблюдении через 72 часа - резкоположительная реакция (+ + + ). Реакция исчезает через три-четыре дня.
Регионарное (местное) введение гонококкоковой вакцины для диагностики гонореи было предложено Пуанклю и разработано у нас И. Г. Бурлаковым.
Регионарная реакция доказывает, по Бурлакову, наличие живых возбудителей в области локализации процесса, так как в основе этой реакции лежит резкое усиление окислительных процессов, местный ацидоз, а окислительные процессы возможны только при условии, если деструкции подвергаются живые возбудители. В этом основное отличие регионарной реакции от кожной. Техника регионарной реакции заключается в том, что вводят 0,2 мл гонококковой вакцины (400 млн. микробных тел) в слизистую цервикального канала или в слизистую влагалища. Положительной реакцией считают повышение температуры до 38° ( + ), повышение температуры до 39° - ясно положительной (+ + ) и повышение до 40°-резкоположительной реакцией ( + + + ).
Кроме повышения температуры, реакция сопровождается ознобом, головной болью, иногда рвотой и местными болями (в области пораженных придатков). Реакция наступает через 15-45 минут и продолжается в течение 2-16 часов. Наивысший подъем температуры наблюдается через три-четыре часа после введения вакцины. Положительные результаты регионарной реакции при явной гонорее наблюдаются в 94,6%, при подозреваемой - в 67,7%. Регионарная реакция сочетает в себе элементы провокации, поэтому на следующий день после введения вакцины следует брать повторно мазки для бактериоскопии. Отрицательной стороной регионарного метода являются бурные реакции, поэтому применение этого метода противопоказано в амбулаторной практике и ослабленным больным.
Определение морфологии крови. Влияние токсина гонококков на морфологию крови больных своеобразно; оно касается, главным образом, состава белой крови. Изменения клеток гноя и крови при лечении гонореи были подробно изучены Е. А. Сельковым. Лейкоцитоз при гонорее, по данным ряда авторов, не повышается, оставаясь большей частью в пределах 4000-10 000 лейкоцитов в 1 мм3 крови. Иногда обнаруживается повышенный лейкоцитоз при острой гонореей при асцендировании процесса. В 89% случаев гонореи верхних отделов женской половой системы лейкоцитоз остается в пределах нормы и только в 11% он превышает 10 000. Ограниченность процесса, малая связь с общим крово- и лимфообращением является причиной нормального лейкоцитоза при гонорее. Когда условия всасывания лучше (в послеродовом периоде, при генерализации процесса), отмечается высокий лейкоцитоз. Наиболее значительный лейкоцитоз наблюдается в тех случаях, когда имеется комбинация гонорейных пиосальпинксов с перипараметритами, что можно объяснить смешанной инфекцией. В противоположность гонорейным аднекситам, параметриты, как заболевания, не характерные для гонореи, дают высокие цифры лейкоцитоза (12 000-20 000 и выше).
В гемограмме крови наибольшее практическое значение при гонорее имеют изменения количества лимфоцитов и эозинофилов. Эозинофилию считают характерной особенностью крови гонорейных больных. Ланге наблюдал значительную эозинофилию (15-20%) при гонорейных эндометритах а аднекситах. А. В. Файнштейн, изучая морфологические изменения крови при воспалениях придатков различной этиологии, нашел, что только при гонорейных аднекситах встречается эозинофилия (4,5-12%). Увеличение эозинофилов указывает на защитную реакцию организма, которая наступает, по-видимому, быстрее, чем при других инфекциях. Эозинофилия в крови, как признак аллергического состояния, может наступить и после введения гонококковой вакцины, поэтому исследование крови на лейкоцитарную формулу следует производить до вакцинации, а не наоборот. По Е. А. Селькозу, эозинофилы появляются при местном лечении в выделениях на третьи-пятые сутки и служат признаком неосложненного течения гонореи, они нейтрализуют эндотоксины.
Лимфоцитоз в крови при гонорее (свыше 25%) находили М. А. Теребинская-Попова, Л. Л. Окинчиц, А. И. Петченко и др. В остром периоде и при обострениях гонореи, в особенности при пиосальпинксах или пельвеоперитонитах, ни лимфоцитоза, ни эозинофилии не бывает; наоборот, наблюдается кратковременная лимфопения, снижение числа или исчезновение эозинофилов. С прекращением острых воспалительных явлений лимфопения переходит в лимфоцитоз, увеличивается количество эозинофилов. С этими оговорками можно считать, что лимфоцитоз и эозинофилия являются частыми и характерными спутниками гонореи. Мы находили лимфоцитоз при женской гонорее в 70-73,3%, а эозинофилию - в 45-60% случаев.
Реакция оседания эритроцитов. Значительное ускорение дает острая гонорея верхнего отдела гениталий; уретриты и эндоцервицита даже с обильным гнойным отделяемым не дают заметного ускорения РОЭ. При гонорее придатков чаще наблюдается ускорение реакции; в этих случаях она может помочь диагностике, особенно при сопоставлении с лейкоцитозом. Триада - нормальный лейкоцитоз, ускоренная реакция оседания эритроцитов, положительная реакция на гоновакцину - позволяет ставить предположительный диагноз гонореи R тех случаях, когда гонококки длительное время не обнаруживаются.
Подробнее о гонорее у женщин
